哮喘患者注意：当“普通”咳嗽久治不愈，警惕肺部真菌过敏
导语
对于许多哮喘患者来说，咳嗽、喘息是家常便饭。但如果常规治疗效果不佳，症状反复，甚至出现体重下降、发烧盗汗等“不寻常”的信号，那或许不是简单的哮喘发作。这背后可能隐藏着一个狡猾的“模仿者”——变应性支气管肺曲霉病（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, ABPA）。最近，《内科与外科学年鉴》发表的一篇案例报告就为我们揭示了这种疾病的诊断挑战，并提醒我们对这种罕见但可治的肺部疾病保持警惕。
研究背景：什么是 ABPA？
我们生活的环境中充满了各种微生物，其中一种非常常见的真菌叫做“曲霉菌”（Aspergillus），它广泛存在于土壤、空气和腐烂的有机物中。对大多数人来说，吸入少量曲霉菌孢子不会引起任何问题。然而，对于一些本身患有哮喘或囊性纤维化等慢性呼吸道疾病的人来说，他们的免疫系统可能会对“定居”在气道中的曲霉菌产生过度反应，从而引发一场剧烈的过敏性炎症，这就是 ABPA。
简单来说，ABPA 不是真菌直接感染肺部组织，而是身体对真菌产生的一种“过敏性攻击”。这场“内战”会导致气道炎症、粘液堵塞，如果得不到及时诊断和治疗，长此以往可能导致支气管扩张——一种气道永久性增宽、损伤的严重后果。据估计，全球约有 2.5%的成年哮喘患者可能患有 ABPA，但由于其症状与普通哮喘发作、肺炎甚至肺结核相似，常常被漏诊或误诊。
主要发现：一个“教科书式”的曲折诊断案例
这篇报告的主角是一位 48 岁的男性患者。他自幼患有哮喘，但近五年来病情控制不佳，反复出现下呼吸道感染。这次，他因咳黄痰、咳嗽后胸痛、活动后气短入院，并伴有发烧、盗汗和体重在一个半月内下降约 10 公斤等全身症状。这些症状让他和医生都高度警惕。
起初，胸部 CT 扫描发现他的肺部有多处密度增高影、空洞和支气管壁增厚，甚至有纵隔淋巴结肿大，一度怀疑是活动性肺结核。然而，经过三次痰涂片找结核菌均为阴性，排除了这个可能性。后续的细菌培养发现了其他细菌，但针对性的抗生素治疗效果依然不理想。
诊断的突破口来自一系列更深入的检查。医生的第二次 CT 扫描发现了更具提示性的影像学特征：双肺底部的支气管扩张和“磨玻璃样”的模糊阴影。更关键的是血液检查，结果显示患者血液中的“嗜酸性粒细胞”（一种与过敏反应相关的白细胞）比例高达 11.5%，总 IgE 水平（免疫球蛋白 E，过敏反应中的关键抗体）也显著升高至 515.3 IU/ml。最后，针对曲霉菌的皮肤点刺试验呈现阳性，坐实了身体对曲霉菌过敏的猜测。
综合所有线索——基础哮喘病史、典型的影像学表现、升高的嗜酸性粒细胞和 IgE 水平、以及曲霉菌过敏证据——医生最终确诊他患上的是 ABPA。
诊断与治疗方法（简述）
这个案例清晰地展示了 ABPA 的诊断思路。它不是依靠单一检查，而是一个多学科证据的综合判断过程：
- 临床基础：患者必须有哮喘或囊性纤维化病史。
- 免疫学证据：血液中总 IgE 水平通常会显著升高（一般认为高于 1000 IU/mL 更有特异性，但该案例中 515 IU/mL 已具备提示意义），并且针对曲霉菌的特异性 IgE 水平也会升高。
- 影像学特征：高分辨率 CT 是首选的影像学检查，典型的表现包括“中心性支气管扩张”（气道从肺中心向外像手指一样增粗）和“粘液栓塞”（浓稠的粘液堵塞气道，形成所谓的“指套征”）。
确诊后，治疗目标是控制过敏性炎症和清除气道中的真菌。主要治疗方案包括：
- 口服糖皮质激素：这是抑制强烈过敏反应、控制急性期症状的基石药物。
- 抗真菌药物：如伊曲康唑，它虽然不能完全根除曲霉菌，但能有效减少气道内的真菌数量，从而减轻免疫系统的刺激，起到“激素节约”作用，减少长期使用激素的副作用。
近年来，随着对 ABPA 发病机制理解的深入，一些针对过敏反应通路的生物制剂（如奥马珠单抗、美泊利珠单抗）也开始被用于治疗难治性 ABPA 患者，并显示出减少复发、改善肺功能的良好前景。
局限性与应用前景
需要明确的是，这只是一篇个案报告，其结论不能直接推广到所有患者。然而，它极具教育意义，生动地展示了 ABPA 的“伪装”能力和诊断的复杂性。该案例中，患者一度被怀疑为肺结核，这在全球范围内都是 ABPA 常见的误诊方向之一。
此案例以及相关综述研究共同强调了“早期诊断、早期治疗”的重要性。ABPA 的每一次急性发作都可能对肺部造成不可逆的损伤。如果能在疾病早期阶段就进行干预，可以有效控制炎症，防止或延缓支气管扩张等永久性并发症的发生，从而显著改善患者的长期预后和生活质量。
小结
ABPA 是一种容易被忽视的哮喘“并发症”。这个案例提醒广大哮喘患者和临床医生：当哮喘症状变得难以控制，或者出现咳嗽、咳痰（尤其是棕黑色粘液痰）、发热、体重减轻等非典型症状时，应该拓宽思路，考虑 ABPA 的可能性。通过及时的免疫学和影像学检查，明确诊断并给予正确的激素和抗真菌治疗，可以有效避免肺部功能的永久性损害，让患者重获顺畅呼吸。
