吸入激素是敌是友？大规模研究为支气管扩张症治疗带来新启示
导语：重新审视“支扩”治疗的老问题
对于许多慢性咳嗽、常年咳痰的患者来说，“支气管扩张症”（简称“支扩”）是一个长期困扰他们的呼吸道疾病。这是一种由于气道被永久性地“撑大”而导致的慢性病，患者不仅要忍受无休止的咳嗽和咳痰，还常常因为反复的肺部感染而痛苦不堪。在治疗上，医生们常常会用到一种叫做‘吸入性皮质类固醇’（ICS）的药物，也就是我们常说的吸入激素。它在哮喘和慢阻肺等疾病中是抗炎的“利器”。然而，对于支扩患者，主流观点一直认为，除非合并有哮喘等疾病，否则不应常规使用ICS。最近，一篇发表在权威期刊《Thorax》上的大规模研究，对这一传统观念提出了新的挑战，并为一部分支扩患者带来了新希望。
研究背景：为何支扩治疗不推荐使用吸入激素？
要理解这项研究的重要性，我们首先需要知道为什么指南不推荐对单纯的支扩患者使用ICS。支气管扩张症的核心问题是气道结构的永久性破坏和慢性炎症。这种炎症与哮喘的炎症有所不同，它主要是由一种叫做‘中性粒细胞’的白细胞驱动的，而这种炎症对激素治疗天生就不太敏感。更重要的是，一些研究担心，ICS作为一种免疫抑制剂，可能会增加支扩患者本就很高的肺部感染风险。因此，包括欧洲呼吸学会在内的多个权威指南都明确建议，仅在支扩患者同时患有哮喘、慢阻肺（COPD）或过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）时，才考虑使用ICS。但临床实践中，ICS的使用情况究竟如何？它真的对所有单纯支扩患者都无效或有害吗？这些问题一直缺乏大规模数据的支持。
主要发现：揭示普遍存在的“超指南用药”与特定人群的意外获益
这项基于欧洲支气管扩张症注册研究（EMBARC）的分析，纳入了来自31个国家的超过1.9万名支扩患者，是迄今为止该领域规模最大的研究之一。
发现一：ICS使用极为普遍，远超指南推荐范围。 研究发现，高达52.3%的支扩患者正在使用ICS。即便排除了那些合并哮喘、慢阻肺等有明确用药指征的患者后，仍有近三分之一（32.7%）的“单纯”支扩患者在使用ICS。这表明，临床实践与指南推荐之间存在巨大差距。
发现二：对大多数患者，ICS未能减少急性加重。 总体来看，使用ICS的患者在后续随访中，并没有比未使用者经历更少的急性加重（即因呼吸道症状恶化而需要使用抗生素）或住院。这似乎印证了指南的谨慎态度。
发现三：关键突破——高嗜酸性粒细胞患者显著获益。 研究中最引人注目的发现是，在一个特殊的亚组中，ICS展现出了明确的保护作用。对于那些血液中“嗜酸性粒细胞”（另一种类型的白细胞）水平升高的支扩患者（且没有哮喘等其他疾病），使用ICS后，其急性加重的频率显著降低了30%（风险比为0.70）。这提示我们，支扩并非“铁板一块”，其中可能存在一个对激素治疗敏感的“嗜酸性亚型”。
研究方法简介
这是一项大规模、多中心的观察性研究。研究人员收集了从2015年到2022年间在欧洲支气管扩张症注册平台（EMBARC）登记的患者数据。通过分析这些真实的临床数据，研究者比较了使用和未使用ICS的患者在基线时的临床特征差异，并对他们进行了长达5年的随访，以观察急性加重、住院和死亡率等长期结局。
研究的局限性与展望
需要强调的是，这项研究属于观察性研究，它揭示的是“关联性”而非“因果性”。也就是说，我们观察到在高嗜酸性粒细胞患者中使用ICS与急性加重减少有关，但不能百分之百确定就是ICS直接导致了这一结果。研究者也指出，使用ICS的患者通常病情更重，这可能影响结果的解读。因此，这一发现的最终确认，还需要通过设计严谨的随机对照试验（RCT）来完成。尽管如此，这项研究的意义依然重大。它首次在大规模人群中证实了根据生物标志物（嗜酸性粒细胞水平）来筛选可能从ICS治疗中获益的支扩患者的潜力。这为未来实现支扩的“个体化治疗”或“精准治疗”打开了一扇窗。
小结：迈向更精准的支扩治疗
总而言之，这项研究告诉我们两件重要的事：首先，目前在支气管扩张症治疗中，吸入激素的使用非常普遍，甚至存在过度使用的情况；其次，对于血液中嗜酸性粒细胞水平高的那部分特定患者，吸入激素或许不再是“禁区”，反而可能是减少急性加重的有效工具。未来，通过一个简单的抽血化验，医生或许就能更精准地判断，哪位支扩患者能真正从吸入激素治疗中受益，从而避免不必要的用药风险，实现更安全、更有效的个体化管理。
参考文献
- Pollock J, Polverino E, Dhar R, et al. Use of inhaled corticosteroids in bronchiectasis: data from the European Bronchiectasis Registry (EMBARC). Thorax. Published Online First: 29 May 2024. doi: 10.1136/thorax-2024-221650.
